С 1 января 2024 года в ДНР начнет действовать система обязательного медицинского страхования. Для получения бесплатной медпомощи в любом учреждении здравоохранения нужно будет иметь полис ОМС. Сейчас его можно оформить в пунктах приема заявлений ТФОМС, в МФЦ, отделениях «Почты Донбасса», а также на Госуслугах.
Подробнее о том, как со следующего года будет работать система ОМС в Республике, мы расспросили директора территориального Фонда обязательного медицинского страхования ДНР Елену Денисову.
— Расскажите, в чем суть системы обязательного медицинского страхования? Откуда берутся деньги на лечение?
— Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Доходы бюджетов Федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС формируется в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации за счет страховых взносов, перечисляемых работодателями за работающих граждан и органами государственной власти субъектов Российской Федерации за неработающих граждан. Граждане страховых взносов из своих доходов на обязательное медицинское страхование не уплачивают.
— Полис ОМС могут получить абсолютно все граждане РФ? Есть ли какие-то ограничения для тех, кто нигде не работает и не платит налог?
— В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах». Ограничений либо особенностей в оформлении полиса ОМС в зависимости от статуса гражданина (работающий/неработающий) не предусмотрено.
— Если человек получил полис ранее в другом регионе РФ, нужно ли ему дополнительно что-то сделать, чтобы со следующего года бесплатно лечиться в ДНР?
— Согласно ч. 3 п. 2 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. При этом в соответствии п. 7 ст. 5 Федерального закона от 17.02.2023
№ 16-ФЗ «Об особенностях правового регулирования отношений в сферах охраны здоровья, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств и обращения медицинских изделий в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области» ТФОМС Донецкой Народной Республики осуществляет полномочия страховых медицинских организаций на территории Донецкой Народной Республики в соответствии с ч.11 ст. 14 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
С учетом сказанного лицам, постоянно проживающим на территории Донецкой Народной Республики и имеющим действующий полис ОМС, оформленный на территории другого субъекта России, необходимо написать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, обратившись в любой пункт приема заявлений на оформление полиса ОМС или почтовое отделение ГУП ДНР «Почта Донбасса».
— Что будет бесплатным по полису ОМС, а за что придется платить даже при наличии страховки?
— Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, устанавливается Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Постановлением Правительства Российской Федерации. В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи бесплатно предоставляются:
- первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медицинская помощь;
- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
- паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную медицинскую помощь, а также паллиативная специализированная медицинская помощь.
Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:
- на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
- установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
- применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
- при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
- гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
- при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.
— А что насчет МРТ, КТ, УЗИ? Они будут бесплатными? Стоматологические услуги тоже относятся к страховым случаям?
— Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковые исследования включены в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и оказываются гражданам при наличии медицинских показаний к проведению данных исследований.
Оказание медицинской помощи по профилю «стоматология» также включено в перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, за исключением зубопротезирования.
— Где можно посмотреть полный перечень услуг, которые входят в программу ОМС?
Полный перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, устанавливается Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Постановлением Правительства Российской Федерации. Информация находится в открытом доступе в сети Интернет, в том числе на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
— Если в больнице требуют деньги за услуги, которые должны быть бесплатными, куда обращаться?
— В случае, если лечащий врач предлагает заплатить за медицинскую услугу, необходимо обратиться за разъяснением в Территориальный фонд ОМС или страховую медицинскую организацию, в которой гражданин застрахован.
— А если уже заплатил, а потом узнал, что эта услуга должна была быть бесплатной, деньги можно вернуть через страховую компанию?
— Пациент имеет право требовать денежную компенсацию с медицинской организации, если она входит в перечень организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Кроме того, возврат возможен только, если из личных средств приобретались медикаменты, которые должны были предоставить бесплатно. Это препараты, входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи.
Если произошла оплата услуг или лекарств, которые должны были предоставляться бесплатно, нужно сохранить кассовые и товарные чеки (или другие документы, подтверждающие оплату) для того, чтобы иметь возможность обратиться в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС за защитой своих имущественных интересов.
Однако, прежде чем соглашаться на получение медицинской помощи на возмездной основе, рекомендуем предварительно обратиться за консультацией в свою страховую медицинскую организацию или Территориальный фонд ОМС места пребывания.
— Лечиться по полису ОМС можно будет только в государственных больницах или в ДНР есть частные клиники, которые будут участвовать в программе?
К медицинским организациям, участвующим в реализации программы ОМС, относятся медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС:
- организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
- индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
Ведение реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС осуществляется территориальным фондом ОМС.
Однако на территории Донецкой Народной Республики в течении приходного периода медицинская помощь жителям бесплатно будет оказываться в государственных медицинских организациях.
— С 1 января нужно будет прикрепиться к поликлинике? Зачем вообще это нужно и сколько раз можно менять поликлинику?
— Поскольку в 2024 году на территории Донецкой Народной Республики система ОМС только начнет свою работу, гражданам не стоит волноваться о том, что с 1 января их перестанут принимать в медицинских организациях региона без прикрепления к медицинской организации: переход на систему ОМС требует время, поэтому обращаться за медицинской помощью можно по прежнему принципу: территориальному.
Однако, как только в Донецкой Народной Республики будет сформирован реестр медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в которые можно прикрепиться на медицинское обслуживание по ОМС, осуществить свое право на выбор медицинской организации смогут все застрахованные по ОМС лица.
Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин вправе выбрать медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями) путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.
— Если поехал на отдых или по делам в другой регион России и там заболел, с нашим полисом можно будет получить медицинскую помощь бесплатно? Нужно ли прикрепляться там к поликлинике?
— В соответствии с ч. 1 п. 2 ст. 16 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис ОМС на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет — свидетельство о рождении).
— На какой срок выдается полис?
— Полис ОМС оформляется гражданам Российской Федерации бессрочно. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам выдается полис ОМС со сроком действия до конца календарного года.
— Если изменилась фамилия, место регистрации или другие данные, нужно будет вносить изменения в полис или менять его?
— В соответствии с ч. 3 п. 2 ст. 16 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
При этом согласно п. 7 ст. 5 Федерального закона от 17.02.2023 № 16-ФЗ «Об особенностях правового регулирования отношений в сферах охраны здоровья, обязательного медицинского страхования, обращения лекарственных средств и обращения медицинских изделий в связи с принятием в Российскую Федерацию Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области» на территории Донецкой Народной Республики полномочия страховых медицинских организаций осуществляет ТФОМС Донецкой Народной Республики.
— А что будет с теми, кто полис не получит? Для них всё будет платно, даже прием у терапевта?
— С наступлением 1 января 2024 оформление полисов ОМС не прекратиться, поэтому и после указанной даты жители смогут его оформить. Однако, при обращении в государственные медицинские организации на территории Донецкой Народной Республики потребуется наличие полиса ОМС для оказания медицинской помощи.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам безотлагательно и бесплатно, без предъявления полиса ОМС.
